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脑出血病人的护理

文章来源: 作者: 时间:2008-6-27 9:20:50 点击:0

    脑出血系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%—30%。年发病率为（60—80）/10万人口，急性期病死率为30%—40%。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。
    [病因与发病机制]
    1、病因
   （1）高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生。
   （2）颅内动脉瘤；主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流旋涡和血压的冲击，长时期顶端增大、破裂。
   （3）脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较易出血。
   （4）其它：脑动脉炎、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞浸袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。
    2、发病机制脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致。
    [临床表现]
    1 高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。
     2 发病前常无预感，少数有头痛、头晕、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。
    3 起病突然，往往在数分钟至数小时内发展至高峰。血压常明显升高，并出现头晕、头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷时四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其它原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。
    4 由于出血部位和出血量不同，临床表现各异。
    [诊断要点] 50岁以上有高血压病史者，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征，应考虑本病。CT等检查可明确诊断。
    [治疗要点] 急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和预防并发症。
    [护理评估]
    1 病史
   （1）起病情况：了解起病的方式、速度及有无明显诱因，如起病前有无头晕、头痛、肢体麻木和口齿不利；是否在情绪激动、兴奋、活动过程、疲劳、用力排便等情况下发病。
   （2）主要症状：主意有无剧裂头痛、喷射性呕吐、打哈欠、嗜睡或烦躁不安等颅内压增高的表现。
   （3）治疗情况：了解是否遵医嘱使用抗凝、降压等药物。
   （4）既往史和个人史：询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化、血液病和家族脑卒中病史；了解病人的性格特点、生活习惯与饮食结构。
   （5）心理-精神-社会状况：了解病人因突然发生肢体残疾或瘫痪卧床，生活需要依赖他人，而可能产生的焦虑、恐惧、绝望等心里反应；病人及家属对脑血管病的病因、病程经过、防治知识及预后的了解程度，能否接受偏瘫失语需要照顾的现状；家庭成员组成、家庭环境及经济状况如何；家属对病人的关心支持程度等。
    2 身体评估生命体征、瞳孔大小及对光反射有无异常；有无意识障碍及其程度；有无失语及其类型；有无肢体瘫痪及其分布、性质与程度；有无吞咽困难和饮水返呛；有无排便、排尿障碍；有无脱水症和营养失调，有无颈部抵抗和病理反射。
    [常用护理诊断/问题]
    P ：1 急性意识障碍与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。
         2 潜在并发症脑疝、上消化道出血。
    [目标]
        1 病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。
         2 不发生脑疝、上消化道出血。
   [护理措施及依据]
    I ：1 急性意识障碍
   （1）休息与安全：急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30度，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。（2）生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，发病第2-3天应遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔护理、皮肤护理、和大小便护理，每天床上檫浴1-2次，每2-3小时应协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥，以预防褥疮。发病后头24-48小时在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。（3）保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，急时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。（4）病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。
     2 潜在并发症脑疝
    （1）评估有无闹疝的先兆表现：严密观察病人有无剧裂头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生。
    （2）配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速输氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物，备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。
    潜在并发症上消化道出血
   （1）病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征；胃管鼻饲的病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生及时处理。（2）心理护理：告知病人和家属上消化道出血的原因安慰病人，消除其紧张情绪，创造安静舒适的环境，保证病人休息。（3）饮食护理：遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意烧量多餐和温度适宜，防止损伤胃粘膜。（4）用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物，并密切观察用药后的反应。
    O ：1 病人意识障碍无加重或意识清楚。
        2 未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、上消化道出血得倒控制。

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