陕西蒲白矿务局医院 - 护理园地 - 心肌梗死病人的护理

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心肌梗死病人的护理

文章来源: 作者: 时间:2008-6-27 9:30:13 点击:0

   心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使先相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死，
[病因与发病机制]
   本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达一小时以上，即可发生心肌梗死。
临床表现
1、先兆  50%---80%的病人在发病数天前有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状：
2、症状
（1）疼痛   为最早出现的最突出的症状，持续数小时达数天，休息和服用硝酸甘油后缓解
（2）全身症状  一般在疼痛发生后24—48小时出现，表现为发热，心动过速，WBC升高，血沉增快。
（3）胃肠道症状  伴恶心，呕吐，上腹胀痛，肠胀气，呃逆。
(4)心律失常  发病24小时内最多见，一室性心律失常最多，尤其是室早。
(5)低血压和休克  疼痛发作期间血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷脉细而快，大汗淋漓，反应迟钝，甚至昏厥则为休克表现。
(6)心力衰竭  主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，咳嗽，发绀，烦躁等症状，右心室心梗一开始就出现右心衰表现，颈静脉怒张，肝大，水肿等。
[实验室及其他检查]
1．心电图  （1）特征性改变，ST段抬高呈弓背向上，病理性Q波形成。T波倒置，ST段回落。
   （2）定位诊断  ST段抬高性心梗的定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断：V1、V2、V3导联示前间壁心梗，V3—V5导联示局限前壁心梗，V1——V5导联示广泛前壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、avF导联示下壁心梗，Ⅰ、avL导联示高侧壁心梗，V7——V8导联示后正壁心梗，Ⅱ、Ⅲ、avF导联伴右胸导联ST段抬高可作为下壁心梗并发右心室梗死的参考指标。
[实验室检查]
（1）血液检查  24——48小时后白细胞升高，红细胞沉降率升高，C反应蛋白升高
（2）血清心肌坏死标记物增高  肌酸激酶（CK）起病6小时内升高，12小时达高峰，3——4天恢复正常；肌酸激酶的同工酶（CK——MB）起病后4小时内升高，16——24小时达高峰，3——4天复正常，天门冬酸氨基转移酶（AST）起病6——10小时后升高，
24小时达高峰，3——6天降至正常。
[护理评估]
1．病史
（1）本次发病特点与目前病情
（2）患病及治疗经过
（3）心理社会状况
2．身体评估
（1）一般状态
（2）生命体征
（3）心脏听诊
3.实验室及其他检查（1）心电图动态变化（2）血液检查（血清心肌标记物监测）
[常用护理诊断]
1 疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关
2活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。
3有便秘的危险与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。
4 潜在并发症   心律失常、心力衰竭。
[目标]
1病人主诉疼痛程度减轻或消失。
2能主动参与制订活动计划并按要求进行活动，主诉活动增强，活动后无不适反应。
3.能描述预防便秘的措施，不发生便秘。
4.心律失常能被及时发现和处理
5.能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。
[护理措施及依据]
1.疼痛：胸痛
（1）饮食与休息：起病4——12小时内给予流食；随后过渡到低脂，低胆固醇清淡饮食，少量多餐。
（2）给氧：鼻导管给氧，流量2——5L/分，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛，
（3）心理护理：疼痛发做时专人陪护，心理支持，鼓励战胜疾病的信心，简明扼要解释疾病过程与治疗配合，告诉病人最终会转危为安，以缓解病人的恐惧心理。医护人员工作紧张有序，避免忙乱而带给病人不信任感和不安全感，环境安静，烦躁者给予安定镇静。
（4）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡和度冷丁止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。
（5）溶栓治疗的护理：
①询问病人是否有溶栓禁忌症   如脑血管病史，活动性性出血和出血倾向，近期大手术或外伤史等
②溶栓前先检查血常规，出凝血时间和血型
③迅速建立V通路，注意观察有无不良反应：
a.过敏反应表现寒战，发热，皮疹等。
b.低血压（收缩压＜90mmHg）
c.出血  包括皮肤黏膜出血，血尿，便血，咯血，颅内出血等
④溶栓疗效观察：可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：a.胸痛2小时内基本消失。
b.心电图ST段与2小时内回降75%；
c.2小时内出现灌注性心律失常，血清CK-MB酶峰值提前出线（14小时以内），冠脉造影可直接判断冠脉再通。
2、活动无耐力
   （1）评估进心行康复训练的适应症：评估病人的年龄，病情进展，心肌梗死的面积及有无并发症。如病人的生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率小于100次/分，无严重心律失常，心衰和心源性休克时，可进心进行康复训练。
   （2）解释合理活动的重要性：急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后应逐渐增加活动量，可促进侧枝许循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成，便秘，肺部感染等并发症。目前主张早期活动，实现早期康复。
（ 3）制定个体化运动处方：急性期24小时内绝对卧床休息；如病情稳定无并发症，24 小时后可允许病人坐床边椅，指导病人进行腹式呼吸，关节被动与主动运动，协助洗漱，进餐。心梗后第5- 7天可病室内行走，室外走廊散步，在帮助下入厕，洗澡，试着上下一层楼梯等。
（4）活动时的监测：开始进行康复训练时必须在护理人员的监测下进行，以不引起任何不适为度，心率增加10 – 20次/分为正常反应。出现下列情况时应减缓运动进程：胸痛，心悸，气喘，头晕，恶心，呕吐；心肌梗死3周内活动时，心率变化大于20次/分或血压变化大于20mmHg；心梗6周内活动时心率变化大于30次/分或血压变化大于30mmHg.
3、有便秘的危险
  （1）评估排便情况：如次数，形状及排便难易程度，平时有无便秘，是否服用通便药。
  （2）指导病人采取通便措施：合理饮食；腹部按摩（顺时针方）；应用缓泻剂；一旦出现排便困难可使用开塞露或低压盐水灌肠。
4、潜在并发症
（1）新律失常   急性期严密心电监测，及时发现心率及心律的变化；监测电解质和酸碱平衡状况，准备好急救设备如除颤器，起搏器等，随时准备抢救。
（2）心力衰竭   急性心梗病人在起病最初几天甚至在梗死期演变发生心衰，特别是左心衰应严密观察病人有无呼困，咳嗽，咳痰，少尿，颈静脉怒张，心率加快等
[评价]
1 病人主诉疼痛症状消失。
2 能叙述限制最大活动量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动耐力增强。
3 能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。
4  未发生心率失常或心律失常得到及时发现和处理。
5  能自觉避免心衰的诱因，未发生心衰或心衰得到了及时发现和处理。

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